亲爱的同学（老师）：

您好！

2018—2020年西青区新一轮创建文明城区活动已经如火如荼地开展，您的意见将对我区文明城区创建、行政部门改进工作起重要参考作用。

感谢您的合作与支持！

一、请填写您的基本信息（请根据您的实际情况，在所选择的选项前打“√”）

1.您所在的学校是：

①小学 ②初中 ③完中校 ④普通高中 ⑤职业学校  ⑥其他

2.您在学校是：

①学生    ②教师    ③工勤人员    ④校领导    ⑤其他

二、请您回答下列问题（本项共有23道题目，每题只选择一个答案，在所选择的选项前打“√”）

1.您对本区义务教育满意吗？

①满意        ②一般         ③不太满意      ④说不清

2.您是否熟知社会主义核心价值观“24个字”？

①是          ②否            ③说不清

3.您是否参加过学雷锋志愿服务活动？

①是          ②否            ③说不清

4.您学校的德育课和共青团、少先队活动是否有安排？

①每周都有     ②不定时安排     ③很少安排    ④说不清

5.您学校的德育课和共青团、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象？

①没有被占用   ②偶尔被占用     ③经常被占用   ④说不清

6.您对教师师德和师风的评价？

①好          ②一般          ③不太好       ④说不清

7.您学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？

①是          ②否            ③说不清

8.您学校体育课、体育大课间是否有安排？

①每周都有     ②不定时安排     ③很少安排    ④说不清

9.您学校体育课是否有减少课时或被占用的现象？

①没有被占用   ②偶尔被占用     ③经常被占用   ④说不清

10.您学校音乐、美术等艺术教育课是否有安排？

①每周都有     ②不定时安排     ③很少安排    ④说不清

11.您学校音乐、美术等艺术教育课是否有减少课时或被占用现象？

①没有被占用    ②偶尔被占用    ③经常被占用   ④说不清

12.您知道文明校园创建工作吗？对学校文明创建工作满意吗?

①知道、满意    ②不太知道、一般、 ③说不清、不太满意     

13.您对学校安全状况的评价？

①好          ②一般          ③不太好       ④说不清

14.您学校是否存在霸凌现象？

①无         ②有           ③说不清

15.您所在社区是否有未成年人活动场所？

①有          ②无            ③说不清

16.您所在社区是否组织过面向未成年人的活动？

①经常组织     ②偶尔组织       ③很少有      ④说不清

17.您学校是否按时开展爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？

①是          ②否             ③说不清

18.您是否到过爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？

①是          ②否            ③说不清

19.您是否到本地的青少年校外活动场所参加过文体、娱乐、科技或其他参观学习活动？

①是          ②否            ③说不清

20.您对西青区网吧管理的评价？

①好          ②一般          ③不太好       ④说不清

21.您对学校周边社会文化环境的评价？

①好          ②一般           ③不太好       ④说不清

22.您学校周边是否存在学校治安问题？

①好          ②一般          ③不太好       ④说不清

23.您对西青区开展未成年人教育保护宣传工作的评价？

①好          ②一般          ③不太好       ④说不清